Pour toute adhésion nous vous demandons de bien vouloir remplir la fiche de renseignements, de fournir un certificat médical, et de régler la cotisation de 120€ pour une séance ( 180€ pour 2 séances ou plus )
FICHE DE RENSEIGNEMENTS FAMILY GYM 2014 – 2015
Nom : …………………......................................................................................
Prénom : ……………….....................................................................................
Date de naissance : ………………....................................................................
Adresse : ……………………………………….................................................
…………………………………………..........................................
Téléphone fixe : ………………………………..................................................
Téléphone portable : ………………………………..........................................
Mail : ……………………………………...........................................................
AUTORISATION PARENTALE :
Je soussigné (e) M./Mme ......................................................... ( père, mère, tuteur ) autorise les dirigeants et / ou l'éducateur sportif de Family Gym (en cas d'impossibilité de joindre un parent)
à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d'accident pour :
mon fils ( ma fille ) : ….....................................................................................................
Fait à : ....................................................... , le .............................................................
Signature :
AUTORISATION PARENTALE DROIT A L'IMAGE :
Je soussigné ( e ) ...................................................... Parent de l'enfant .............................................
autorise l'association Family Gym à prendre en photo mon enfant et accepte une diffusion dans :
Ceci afin de promouvoir l'association.
Fait à : ....................................................... , le .............................................................
Signature :
REGLEMENT INTERIEUR :
Je soussigné ( e ) M./Mme …......................................................... déclare avoir bien pris connaissance du règlement intérieur.
Signature :
Pièces à fournir :
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La fiche d’inscription dûment remplie
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Un certificat médical
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La cotisation de 120 euros (en espèces, en chèque à l’ordre de l’association Family GYM, ou coupon sport ANCV ), ou 180€ pour 2 séances adultes ou plus.